تشنج عبارتست از تخلیه الکتریکی بیش از حد وغیر طبیعی سلول های عصبی و اختلالات گذرا در فعالیت مغزی که از نظر بالینی بصورت حركات غیرطبیعی ، آپنه یا اختلال تنفسی، اختلالات رفتاری، یا اختلال كاركرد سیستم عصبی اتونوم بروز می كند

بررسی عوامل تشنج در نوزادان

بررسی عوامل تشنج در نوزادان

تعریف تشنج

تشنج عبارتست از تخلیه الکتریکی بیش از حد وغیر طبیعی سلول های عصبی و اختلالات گذرا در فعالیت مغزی که از نظر بالینی بصورت حركات غیرطبیعی ، آپنه یا اختلال تنفسی، اختلالات رفتاری، یا اختلال كاركرد سیستم عصبی اتونوم بروز می كند.

تشنج دوران نوزادی معمولا نشانه یک بیماری زمینه ای جدی است.

 تشنج یک اورژانس پزشکی است

اگرچه این اختلال به تنهایی تهدیدکننده نیست،اما پیامدهای ان می تواند موجب اسیب های دائمی مغزی شود.

بنابراین شناسایی تشنج ، بررسی علل ودرمان به موقع آن بسیار حائز اهمیت است.

میزان بروز تشنج در دوره نوزادی از هر گروه سنی دیگر شایع تر است

• 5 در 1000 تولد زنده
• 120- 80 در 100000 تولد در سال
• 2.8 در 1000 نوزاد با وزن بیش از 2500
• 57.5 در 1000  نوزاد  با وزن کمتر از 1500 گرم

پاتوفیزیولوژی

تشنج بر اثر دپلاریزاسیون شدید نورونها رخ می دهد.دپلاریزاسیون شدید به دلایل متفاوتی ایجاد میشود :

• نارسایی پمپ سدیم – پتاسیم
• هیپوکسمی ،ایسکمی
• هیپوگلیسمی ، هیپوکلسمی ، هیپومنیزیمی
• افزایش نوروترانسمیترهای تحریکی در مقابل  نوروترانسمیترهای مهاری

علل ایجادعلائم غیرمعمول تشنج در دوره نوزادی

• سیستم عصبی مرکزی نابالغ
• عدم تکامل سیناپس ها
• نقص میلینه شدن سلولهای عصبی
• تشکیل سیناپس های تحریکی قبل از سیناپس های مهاری
• در دوره نوزادی سیستم های محرک نسبت به سیستم های مهاری در مغز تکامل بیشتری دارند .
• فعالیت GABA در مغز نارس نوزاد به جای آنکه مهاری باشد در برخی نواحی بصورت تحریکی عمل می کند.

مغز نوزاد با تکامل ناقص آناتومیکی و فیزیولوژیکی و کمبود سازماندهی قشر مخ ، قادر به ایجاد تشنج عمومی نیست.

پیشرفت و تکامل ساختمان های لیمبیک و ساقه مغز،شرایطی را درمغزایجاد میکند که منجربه بروز تشنج به صورت حرکات دهانی ، انحراف چشم ها و آپنه می شود.

علل تشنج نوزادی

• علل تشنج در 24 ساعت اول زندگی
• انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک
• خونریزی داخل جمجمه ای،خونریزی ساب دورال و ساب آراکنوئید،خونریزی داخل بطنی (IVH)
• عفونت (مننژیت ، سپسیس)
• عفونت داخل رحمی (عفونتهای باکتریایی ،عفونت تورچ )
• تروما
• کمبود پیریدوکسین
• محرومیت از داروها ی مادری
• محرومیت از مواد مخدر( سندرم withdrawal)
• هیپوگلیسمی (نوزادان مادر دیابتی)

علل تشنج نوزادی

• علل تشنج در 48 تا 72 ساعت اول زندگی
• عفونت (مننژیت ، سپسیس)
• در نوزادان نارس به دنبال IVH
• در نوزادان ترم به دلیل سکته مغزی ،ترومبوز وریدی
• اختلال  ساختمانی مغز
• هیپو گلیسمی
• هیپوکلسمی ، هیپو منیزیمی

علل تشنج پس از 72 ساعت تا 1 هفته بعد از تولد

• دلایل گفته شده
• اختلالات متابولیک
• ارثی (Familial neonatal seizure)    
• هیپوکلسمی

تقسیم بندی تشنج نوزادی

1. بالینی

• تشنج ظریف                Subtle
• تونیک                          Tonic
• کلونیک چند کانونی    Multifocal  clonic
• کلونیک کانونی           Focal  clonic
• میوکلونیک                  Myoclonic

2. الکتروانسفالوگرافیک

• اپی لپتیک        Epileptic             
• غیراپی لپتیک  Non-Epileptic     
• تشنج ظریف    Subtle    
  
  

شایعترین نوع تشنج می باشد.در نوزادان ترم و نارس دیده می شود.

 علائم بالینی:

• حرکات چشمی خاص در این تشنج شایع است :
• انحراف افقی چشم با یا بدون پرش چشم ،پلک زدن ناگهانی و مکرر،بازماندن چشمها و خیرگی چشم
• خروج آب از دهان ، مکیدن ، جویدن ، ملچ ملچ کردن
• حرکاتی مثل پارو زدن یا شنا کردن در اندامهای فوقانی
• حرکاتی مثل پدال زدن در اندامهای تحتانی
• آپنه
• تغییر ضربان قلب

اگر تجربه کافی در مراقبت از نوزادان نداشته باشید ممکن است متوجه این نوع حرکات تشنجی نشوید.

بهترین روش تایید وجود این فرم تشنج انجام مانیتورینگ EEG همزمان با تصویر برداری ویدئویی از نوزاد می باشد.

تفاوت آپنه تشنجی و غیر تشنجی

در بعضی نوزادان تنها علامت تشنج توقف تنفس به مدت بیش از ۲۰ ثانیه وسیانوز شدن نوزاد است.

هنگامیکه آپنه علامتی از تشنج است تقریبا همیشه همراه یا بعد از یک یا چندعلامت  ظریف تشنج ،خصوصا باز ماندن چشم ها و نگاه خیره وانحراف چشم ها ویا هر دو رخ میدهد.

آپنه تشنجی کمتر از آپنه غیر تشنجی با برادیکاردی همراه است.

هر چند که آپنه تشنجی طولانی ممکن در نهایت برادیکاردی بدهد که ثانویه به هیپوکسی مغزی است.

تونیک   Tonic

• انقباض پایدار عضلانی چند ثانیه ای که تکراری نیست .
• تشنج تونیک می تواند فوکال یا ژنرالیزه باشد.
•  فرم تونیک ژنرالیزه بیشتر در نوزادان پره ماچور(وزن کمتر از 500 گرم) که دچار آسیب های نورولوژیک شده اند مثل خونریزی داخل بطن های مغز (IVH) ،مشاهده می شود.

علائم بالینی:

• اکستانسیون مداوم اندام های تحتانی و فوقانی (شبیه وضعیت دسربره)
• فلکسیون مداوم اندام فوقانی همراه با اکستانسیون اندام تحتانی (شبیه وضعیت دکورتیکه)
• در این فرم تمام بدن نوزاد دچار اسپاسم می شود . اغلب حملات سیانوز اپنه وحرکات غیر عادی چشم نیز علاوه بر اسپاسم ژنرالیزه وجود دارد .
• این فرم تشنج پیش اگهی بدی دارد

کلونیک چند کانونی      Multifocal  Clonic

این فرم تشنج بیشتر در نوزادان ترم مشاهده می شود

علائم بالینی :

این نوع تشنج با حرکات کلونیک یک اندام که به طور نامنظم به قسمتهای دیگر بدن مهاجرت می کند، مشخص می شود.

بر خلاف تشنج در سنین بالاتر در دوران نوزادی انتشار حرکات تشنجی از یک عضو به عضو دیگر مسیر ثابتی ندارد به عبارت دیگر تشنج به فرم غیر جکسونی  منتشر می شود .

حرکات کلونیک : حرکات پرشی وکند

کلونیک کانونی   Focal Clonic

این فرم تشنج نادر می باشد .

تشنج کلونیک فوکال با صدمه تروماتیک موضعی یا آسیب ایسکمیک کانونی مثلا سکته مغزی در نوزاد ترم مشاهده می شود.

همچنین ممکن است همراه با نشانه های دیگر تشنج بعنوان قسمتی از اختلال مغزی عمومی مثل آنسفالوپاتی متابولیک دیده شود.

علائم بالینی :

صورت و اندام های فوقانی و یا تحتانی را در یک طرف بدن درگیر می کند .ممکن است در گردن و تنه نیز مشاهده شود. نوزاد حین تشنج هوشیار است.

میوکلونیک    Myoclonic

این نوع تشنج در دوره نوزادی نادراست.

پرش های سریع که گروههای عضلانی فلکسور را درگیر می کند.

به 3 صورت می باشد:

• فوکال
• مولتی فوکال
• ژنرالیزه

میوکلونیک فوکال

گروههای عضلانی فلکسور رادراندام فوقانی درگیر می کند.با امواج غیر طبیعی EEGتوام نمی باشد.

مولتی فوکال

باانقباضات ناهماهنگ در قسمت های مختلف بدن همراه است که با امواج غیرطبیعی EEG توام نمی باشد.

ژنرالیزه

پرش های دو طرفه اندام های فوقانی و تحتانی توام با امواج غیر طبیعی درEEG می باشد.

 اپی لپتیک    Epileptic   

• به دلیل تخلیه شدید وهمزمان در تعداد قابل ملاحظه ای از نورونها ایجاد می شود.
• همراه با فعالیت تشنجی الکتروکورتیکال در  EEG
• با محرک لمسی برانگیخته نمی شود
• با گرفتن اندام مبتلا و یا دادن پوزیشن در نوزاد مهار نمی شود

سندرم اپی لپتیک  به دونوع  خوش خیم و سه نوع بدخیم تقسیم
می شود.

انواع خوش خیم

Benign familial neonatal seizures

Benign idiopathic neonatal seizures

 انواع بدخیم

Neonatal myoclonic encephalopathy (NME)

Ohtahara syndrome

 Migrating partial seizures of infancy (Coppola syndrome)

Benign familial neonatal seizures

• یک بیماری اتوروم غالب است .احتمالا" یک نقص ژنتیکی سبب اختلال عملکرد پمپ پتاسیم می شود.
• تشنج روز دوم یاسوم ظاهر می شود و شاید طی چند روز یا چند هفته بتدریج بهبود یابد
• در کمتر از 10% موارد دچار اپی لپسی خواهند شد
• این نوع تشنج از موارد نادر  تشنج جنرالیزه در نوزادان است که ابتدا بصورت آپنه، تاکی کاردی و وضعیت تونیک میباشد وبعد دچار فاز کلونیک خواهد شد
•  این نوع تشنج بیشتر در فاز خواب فعال (REM)  همراه بایک مرحله کوتاه بیداری قبل از آن بروز می کند.

Benign idiopathic neonatal seizures

• در نوزادان ترم وبالای 39 هفته بروز می کند .
• حاملگی وزایمان بدون مشکل است و آپگار تولد8 و بیشترمیباشد.
• قبل از تشنج هیچ مشکلی وجود ندارد ودر این نوزادان طی روزهای 6- 4 تشنج بصورت حرکات کلونیک ویا آپنه ظاهر می شود وهیچوقت تونیک نیست .
• ممکن است علت آن کمبود گذرای ZINC درمایع CSF باشد .
• تشنج بندرت بیشتر از 2 هفته طول می کشد و پیش آگهی خوبی دارد .
• تست های آزمایشگاهی و EEG در فواصل حملات نرمالند.

تمایز نوع  ایدیوپاتیک از فامیلیال

• عدم وجود سابقه فامیلی
• زمان دیرتر بروز تشنج
• مولتی فوکال است ولی هیچوقت جنرالیزه نیست
• اکثریت طی دو هفته بهبود میابند

Neonatal myoclonic encephalopathy (NME)

• بیشتر علت بروز چنین تشنج هایی اختلالات متابولیسمی مثل nonketotic hyperglycinemia است.
• تشنج در این نوزادان ابتدا بصورت میوکلونیک و فوکال است و سپس تبدیل به فرم  infantile spasm می شود.
• تشنج بصورت اسپاسم تونیک است .
• پیش آگهی بسیار بد بوده و اکثریت در سال اول میمیرند.

Ohtahara syndrome

• اغلب طی 10 روز اول زندگی ایجاد می شود اما ممکن است تا3 ماهگی تظاهر کند .
• بدلیل نقایص ساختمانی و دیسژنزی وگاهی بدلیل آسیب های هیپوکسیک ایسکمیک بروز می کند.
• تشنج در این نوزادان بصورت اسپاسم های کوتاه مکرر است.
• پیش آگهی بسیار بد است و با مورتالیتی بالا یا نقایص حرکتی شدیدهمراه می باشد.

Migrating partial seizures of infancy (Coppola syndrome)

• تشنج در این نوزادان از بدو تولد تا 6 ماهگی ممکن است بروز کند .
• بدون هیچگونه علت شناخته شده ای می باشد. همچنین یافته های تصویر برداری از نظر بررسی عصبی  طبیعی است .
• تشنج کلونیک دارند که بصورت متناوب در دو طرف بدن جابجا می شود .
• پاسخ به درمان ضد تشنج بسیار ضعیف است.

هیپوتونی قابل توجه است و دچار تاخیر شدید در تکامل عصبی می شوند.

در طی زمان دچار آتروفی مغزی می گردند.

Seizure mimics   
(تظاهرات  مشابه تشنج )

• فعالیت حرکتی طبیعی نوزاد که عموماً با فعالیت تشنجی اشتباه می شود.
• حرکات خوش خیم میوکلونوس در طی خواب که در هفته اول ظاهر شده و طی چند هفته خود بخود برطرف می شوند در این گروه قرار دارند. حرکات میوکلونوس طی مرحله خواب آرام  ظاهر می شوند و با بیدار شدن از بین می روند.
• پرش میوکلونیک  و ژنرالیزه بهنگام بیدار شدن نوزاد از خواب
• حرکات ساکینگ بدون همراهی با حرکات چشم

پرشهای میوکلونیک بی خطری که فقط در زمان خواب نوزاد بروز می کنند و نوزاد معاینه عصبی و  EEGنرمال داردنباید با تشنج میوکلونیک اشتباه گرفته شود.